Az egészségügyi dokumentáció alapjai

(kapott jegyzet)

DOKUMENTÁCIÓ: Valamely tárgykörre vonatkozó időszerű igényeket kielégítő dokumentumok gyűjtése.

Az új Egészségügyi törvény már szabályozza.

    Az egészségügyi dokumentáció fogalma a törvény szerint:

" egészségügyi dokumentáció: az egészségügyi szolgáltatás során az egészségügyi dolgozó tudomására jutó, a beteg kezelésével kapcsolatos egészségügyi és személyazonosító adatokat tartalmazó feljegyzés, nyilvántartás vagy bármilyen más módon rögzített adat, függetlenül annak hordozójától vagy formájától,"

Időszerű pl: törzskarton, betegbiztosítási igazolvány

1.Társadalombiztosítás, egészségügyi finanszírozás ügyvitele:

 

Egészségügyi intézetekben a  betegellátás szakmai adatainak kezelése. Pl. betegkarton, kórlap

intézmények gazdálkodásával kapcsolatos dokumentáció

 A cél, hogy az egészségügy működésének minden pontján el kell számolni arról a betegről, aki az egészségüggyel kapcsolatba került és beszámolni arról, amit a betegség megelőzése, gyógyítása, rehabilitációja kapcsán anyagként, eszközként felhasználtunk.

Elszámolás:-  a szakmai adatokkal a társadalombiztosítás felé,

                    -  beszámolni a gazdasági ügyvitel során.

Ezek a feladatok az egészségügyi ellátás szerves részei.

A beteg ember vizsgálati adatai, a gyógykezelést tartalmazó feljegyzések, kórtörténetek, háziorvosi, szakorvosi rendelők kartondokumentációi, a gondozóintézetek nyilvántartásai, egymásnak küldött értesítései éppúgy szolgálják a gyógyítást, mint

 a gyógyszerek.

A dokumentáció pontossága, kulturáltsága nemcsak formai jellemzője, hanem tartalmi meghatározója is a betegellátásnak.

Az egészségügyi dokumentációt nemcsak közvetlenül az egészségügyi ellátásban, hanem az egészségügy egész területén felhasználják:  - szervezés,

                                                                      - tudományos kutatómunka céljából

 

Az egészségügyi dokumentáció

Az egészségügyi dokumentáció készítésének célja :

•         beteg ellátásának, egészségi állapotának nyomon követése,

•         finanszírozási okból készített dokumentáció,

•         gazdálkodási célból készített dokumentáció,

•         segíti a munkaszervezést,

•         tudományos kutatómunka alapjaként szolgálhat,

•         jogi vita esetén perdöntő bizonyíték lehet.

•         Egészségügyi dokumentáció megőrzési ideje 5-30 év!

Az egészségügyi dokumentációban fel kell tüntetni :

•         a beteg személyazonosító adatait,

•         cselekvőképes beteg esetén az értesítendő személy, kiskorú, illetve

•         gondnokság alatt álló beteg esetében a törvényes képviselő nevét,

           lakcímét, elérhetőségét,

a kórelőzménynek , a kórtörténetnek  tartalmaznia kell:

•          az első vizsgálat eredményét,

a diagnózist és a gyógykezelési tervet megalapozó vizsgálati                                            eredményeket,

•          a vizsgálatok elvégzésének időpontját,

•          az ellátást indokoló betegség megnevezését, a kialakulásának alapjául szolgáló

        betegséget, a kísérőbetegségeket és szövődményeket,

•          egyéb, az ellátást közvetlenül nem indokoló betegség, illetve a kockázati tényezők megnevezését

•         az elvégzett beavatkozások idejét és azok eredményét,

•         a gyógyszeres és egyéb terápiát, annak eredményét,

•         a beteg gyógyszer-túlérzékenységére vonatkozó adatokat,

•         a bejegyzést tévő egészségügyi dolgozó nevét és a bejegyzés időpontját,

•         a betegnek, illetőleg tájékoztatásra jogosult más személynek nyújtott tájékoztatás tartalmának rögzítését,

•         a beleegyezés [15. § (3) bekezdés], illetve visszautasítás (20-23. §) tényét, valamint ezek időpontját

és  minden olyan egyéb adatot és tényt, amely a beteg gyógyulására   befolyással lehet.

Meg kell őrizni a dokumentációban :

•         Az egyes vizsgálatokról készült leleteket,

•         a gyógykezelés és a konzílium során keletkezett iratokat,

•         az ápolási dokumentációt,

•         a képalkotó diagnosztikus eljárások felvételeit, valamint

•         a beteg testéből kivett szövetmintákat.

Több résztevékenységből álló, összefüggő ellátási folyamat végén vagy fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást követően írásbeli összefoglaló jelentést (zárójelentést) kell készíteni, és - a 14. § (1) bekezdésében foglalt eset kivételével - azt a betegnek át kell adni.

2.Dokumentum típusok:    Betegfelvételi lap

                                          - kórlap

                                          - lázlap

                                          - ápolási dokumentáció

                                          - zárójelentés

                                          - receptek

                                          - beutalók

                                          - leletek, speciális leletek (pl. rtg,UH,labor ANTSZ)‏

                                          - szakvélemények

                                          - gyógyszer-vegyszer

                                          - dokumentálása,igénylése,nyilvántartása

                                          - betegforgalom,

                                          - statisztika

                                          -  TP jelentés

                                          - előjegyzés

 

Oldal: Egészségügyi dokumentáció alapjai
Egészségügyi tananyagok mindenkinek - © 2008 - 2024 - egeszsegugy.hupont.hu

A honlap magyarul nem csak a weblap első oldalát jelenti, minden oldal együtt a honlap.

ÁSZF | Adatvédelmi Nyilatkozat